Многоплодная беременность (многоплодие) – беременность с развитием двух и более эмбрионов (плодов). Многоплодие – это рождение более одного ребенка. Близнецы – дети, рожденные от многоплодной беременности. Рождаемость близнецов составляет 0,4-1,6%, причем большинство из них мальчики.
— Многоплодная беременность может наступить в результате оплодотворения двух и более созревших яйцеклеток одновременно, а также развития двух и более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полибриония).
— Многоплодная беременность чаще встречается у пожилых женщин и при аномальном развитии матки (разделенная матка). Часто многоплодная беременность возникает после стимуляции овуляции.
— Близнецы из разных ооцитов называются разнояйцевыми (полигиготными) близнецами, близнецы из одной яйцеклетки определяются как идентичные — Возможны однояйцевые, однояйцевые или две идентичные тройни и один единственный плод один единственный плод.
— Близнецы — оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона формируются собственные оболочки и хорион; у каждого близнеца тогда своя плацента, системы кровообращения раздельные — Если ооциты имплантированы на большом расстоянии друг от друга, края плаценты не соприкасаются; каждый зародыш, кроме хориона и клетчатки, имеет свою капсульную оболочку — при имплантации их в непосредственной близости зародыши имеют общую децильную оболочку. Края обоих подшипников касаются друг друга. Перегородка между двумя амниотическими мешочками состоит из четырех оболочек: двух водяных и двух пучков. Каждая плацента имеет независимую сосудистую сеть. Иногда между сосудами плаценты образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и их неравномерного развития — близнецы могут быть однополыми или разнополыми. Их группа крови может быть одинаковой или разной.
— монозиготные близнецы — у монозиготных близнецов общая плацента, защитные и ворсинчатые оболочки у них общие; сосуды близнецов соединены множественными анастомозами. Как правило, перегородка между мешочками состоит из двух водных оболочек, т.е. каждый близнец имеет свою оболочку (разнояйцевые близнецы). В редких случаях водянистая оболочка бывает общей (однояйцевые близнецы), и в этом случае близнецы могут слипаться — однояйцевые близнецы генотипически и фенотипически идентичны.
Течение многоплодной беременности
— При многоплодной беременности, в отличие от нормальной одноплодной беременности, утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры появляются раньше.
— Чаще встречаются осложнения: — Токсемия — Расширение вен нижних конечностей — Крупный плод — Преждевременное прерывание многоплодной беременности — Низкая масса тела при рождении; разница массы тела двойни от 200-300 г до 1 кг и более — функциональная незрелость плода, которая чаще встречается у тройни, четверни и др. — внутриутробная гибель одного плода (синдром исчезновения двойни).
— Положение плодов в полости матки — 2 варианта: оба плода в продольном положении в одном и том же предлежании (головном или тазовом), или один плод впереди головки, другой в тазовом конце — В продольном положение, один плод может заслонять другой, находясь перед ним, что затрудняет диагностику — Продольное положение одного плода редко наблюдается при поперечном положении другого, редко оба плода находятся в поперечном положении.
Диагноз
— Матка растет быстрее и ее размеры не соответствуют сроку беременности. Симптоматика изменчива и недостаточно достоверна — Если двойня находится в продольном положении, в матке наблюдается длительное вдавление; если оба плода в поперечном положении, то углубление горизонтальное – матка седловидная (рога выпячиваются и в дне матки имеется углубление).
— Маленький размер делает беременность слишком тяжелой по сравнению с объемом матки.
— Выявление крупных частей плода в разных отделах живота.
— Выявление трех и более крупных частей плода в матке при акушерском исследовании (например, двух головок и одного конца таза).
— Две точки отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними и разницей в частоте сердечных сокращений не менее 10 ударов.
— Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать многоплодие с первой половины беременности.
Течение родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности – многоплодная беременность и роды считаются состоянием на границе физиологии и патологии.
— Нормальное течение — Вскрытие плодного пузыря, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода — Пауза в родах (15-30 мин). Сокращение мышц матки увеличивается, и матка приспосабливается к своим уменьшенным размерам — Возобновление родов, разрыв второго фолликула и рождение второго плода — Рождение обоих плодов.
— Осложнения — Преждевременные роды с осложнениями (преждевременный излитие околоплодных вод, смещение, неправильное родоразрешение, кровотечение и др.) — Преждевременное излитие первых околоплодных вод плода, что замедляет раскрытие шейки матки и раскрытие зева; ослабление родовой деятельности — Ослабление родовой деятельности из-за чрезмерного напряжения мышц матки, торможения сокращения миометрия, в котором находятся обе плаценты — Период раскрытия затягивается из-за плохой родовой деятельности, мать устает, что еще больше тормозит родовую деятельность. Период элиминации также часто удлиняется — Преждевременная отслойка одной плаценты двойни (или общей плаценты) после рождения первого ребенка. Наблюдается сильное кровотечение и асфиксия будущего плода — Изменение положения плода в матке с плохой ретракцией мышц после рождения первого плода. Переход в поперечное положение препятствует родоразрешению без акушерской операции — Сцепление близнецов (столкновение) происходит, когда головки обоих близнецов входят в таз одновременно, когда первый ребенок рождается в мостовом предлежании, а второй рождается в головном предлежании. Возможны и другие состояния — Мертвые роды — Послеродовое кровотечение может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или удержания отслоившейся плаценты в матке из-за недостаточной сократительной способности перерастянутой матки — Задержка инволюции матки в послеродовом периоде — Послеродовые заболевания вследствие к замедленной инволюции, осложнениям, оперативным вмешательствам.
Управление работой
— Внимательное наблюдение за матерью и плодом в родах, динамикой родов, функцией мочевого пузыря и кишечника.
— Фармакологическая стимуляция в случае обструктивного родоразрешения.
— профилактика гипоксии плода: мезодиаэтилендибензолсульфоната дигидрат (2-4 мл 1% раствора в 20-40 мл 20% в/в раствора глюкозы); ингаляции увлажненным кислородом, кокарбоксилазой (50-100 мг в/в/м), нифедипином по 10 мг внутрь 3 раза в течение 15 мин, димеркаптопропан натрия 5% раствор 1 мл на 10 кг массы тела матери в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты в/в / или IV. Одновременно внутривенно вводят 2 мл 10% токоферола.
— Тщательная перевязка материнской пуповины после рождения первого плода. У монозиготных близнецов второй плод может погибнуть внутриутробно от кровотечения из культи пуповины.
— После рождения первого плода проводится внешний осмотр для определения положения второго плода и особенностей сердцебиения плода.
— Если второй плод не родится в течение 30 минут, вскройте второй плодный пузырь.
— При поперечном размещении второго плода его условно поворачивают на плодоножке и удаляют из родовых путей.
— Если плод поврежден или кровоточит, показана немедленная ротация и извлечение (если головка высоко) или щипцы (если головка находится в полости таза или во рту).
— При двурогом предлежании плод выходит через плодоножку или паховую складку.
— В послеродовом периоде для профилактики кровотечений вводят 1 мл метилэргометрина инъекционно или внутривенно капельно с окситоцином. При возникновении кровотечения пазуху либо удаляют наружу, либо вручную вводят в полость матки.
— В послеродовом периоде следует внимательно следить за состоянием матери, сокращениями матки и количеством потерянной крови.
